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所  需  学  校  信  息  情  况

所需的学校信息

文件名称

文号

或者其他特征描述:

所需信息的用途(单选,并提供自身特殊需要关联性证明)

□自身生活需要 　□自身生产需要 　□自身科研需要  □查验自身信息

是否申请减免费用（仅供公民申请）

□申请（减免费须提供证明)    □不

提供信息的指定方式(单选)

□纸质文本  □电子邮件  □其他

获取信息的方式(单选)

□邮寄    □传真    □网上获取　   □自行领取    □当场查阅、抄录

申请人签名或盖章

申请时间

   年   月   日

依法合理使用信息承诺协议

本人承诺所获取的学校信息,只用于自身的特殊需要,不作任何炒作及随意扩大公开范围。

                 承诺人（法人代表）签名：